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Dr. Sandro Fenelon
CREMESP 107.411
Médico radiologista / imaginologista - Imaginologia Abdominal e Torácica
Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem
São Paulo, SP - Brasil
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Radiologia Clínica
Projetado para médicos e outros profissionais da saúde, o site fornece informações-chave sobre os diagnósticos mais importantes de cada especialidade radiológica. Os fundamentos da Imagiologia são escritos usando analogias da vida cotidiana para torná-los facilmente compreensíveis e memoráveis. O conteúdo da radiologia descrito com a utilização de casos reais, apresentação dos diagnósticos diferenciais mais comuns e grande quantidade de imagens de altíssima qualidade.

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Analogias em Radiologia Clínica

Autor: José de Souza Andrade Filho. Patologista, membro da Academia Mineira de Medicina e Prof. de patologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.

Deformidade em cajado de pastor - (Ingl. "shepherd's crook deformity") - Refere-se à deformidade do colo e da porção proximal da diáfise do fêmur, que se tornam arqueados em virtude de processos patológicos que ali se instalam, sobretudo naqueles em que há comprometimento mais acentuado do colo femoral, configurando coxa vara, o que é facilmente observado ao estudo radiológico. O cajado de pastor é um bordão (pau grosso) que tem a extremidade superior arqueada ou em forma de gancho para permitir puxar as pernas dos animais, como o é também o bastão episcopal usado por certos membros do clero. Um órgão normal com este aspecto é a crossa (= cajado) da aorta. O fêmur em cajado de pastor ocorre em doenças de curso crônico, que vão paulatinamente alterando e enfraquecendo a estrutura óssea e permitindo que a deformidade se processe de modo gradativo, obviamente coadjuvada pelo peso que a articulação coxo-femoral suporta. A principal causa da deformidade é a displasia fibrosa, com ou sem síndrome de Albright. Mais raramente a doença óssea de Paget, a de Gaucher e a osteogênese imperfeita.

Tumores em Bala de Canhão - As neoplasias metastáticas no pulmão são muito freqüentes e produzem geralmente lesões nodulares múltiplas e de tamanhos diversos. Os sarcomas metastáticos, tanto os ósseos como os de partes moles, pelo tipo de crescimento centrífugo, tendem a formar nódulos relativamente individualizados e esféricos no parênquima pulmonar, comparados a bala de canhão ( = bola pesada de ferro ou metal, usada antigamente como projétil de canhão). Este aspecto de metástase em bala de canhão pode ser observado facilmente tanto ao exame radiológico / tomográfico, quanto macroscópico.

Vesícula em porcelana (ingl. porcelain gallbladder). Porcelana é variedade de cerâmica fina, dura, branca e mais ou menos translúcida, feita de caulim, quartzo e feldspato e usada principalmente para louças, isoladores elétricos e utensílios químicos. A vesícula em porcelana refere-se à calcificação distrófica difusa da sua parede, que ocorre em alguns casos de colecistite aguda ou crônica, durante ou após o "esfriamento" do processo inflamatório, o que a torna facilmente identificada em radiografia simples do abdome ou por outros métodos semióticos de imagem. A calcificação distrófica, ao contrário da metastática, é vista em tecidos ou órgãos previamente lesados e é, quimicamente, similar à hidroxiapatita do osso. O órgão apresenta-se endurecido, esbranquiçado e semi-translúcido como porcelana. É também denominada hialinocalcinose.
Longe de ser uma curiosidade patológica/radiológica, a vesícula em porcelana está associada a maior incidência de carcinoma vesicular.

BELBUTINA significa tecido de algodão aveludado, com listas salientes e rasas, que se alternam (veludo cotelê). O hemangioma vertebral apresenta-se à radiologia como lesão medular osteolítica pela proliferação anormal dos vasos sangüíneos, porém com estriações verticais paralelas nítidas no corpo da vértebra, resultantes de trabéculas ósseas remanescentes e que se mostram algo espessadas e proeminentes ou mesmo grosseiras. Esta imagem - bastante característica para o diagnóstico radiológico - é referida como aspecto de belbutina ( ingl. "corduroy cloth pattern").

Bico de Papagaio. Na artrose da coluna vertebral (espondilartrose), entre outras alterações, há deslocamento lateral do disco intervertebral e do periósteo. Este, com a evolução do processo, sofre ossificação e o osso neoformado preenche o espaço entre o disco e o corpo vertebral, formando duas projeções ósseas - denominadas osteófitos - para cada disco: uma na parte inferior da vértebra de cima e outra na parte superior da vértebra de baixo. Estes esporões ósseos configuram quadro radiológico característico e assemelham-se às curvaturas do bico de aves psitaciformes, donde a denominação de imagem ou aspecto de bico de papagaio. Trata-se de condição muito freqüente na população mais idosa, as regiões cervical e lombar são as mais comprometidas e o sintoma principal é dor, sobretudo aos movimentos.

Vesícula em barrete frígio. - Frígio refere-se à Frígia, antigo país da Asia Menor, ou aos seus habitantes. Barrete é cobertura ou gorro que se ajusta à cabeça, feito de tecido mole e flexível. Significa ainda a segunda cavidade do estômago de ruminantes e pequeno chapéu usado por membros do clero. Barrete frígio era boné ou gorro em forma de cone, com a ponta caída para um lado, usado pelos frígios e também pelo povo na França ao tempo da primeira república, onde se tornou símbolo da Liberdade e da própria República.
As anomalias congênitas da vesícula biliar são muito comuns, porém a maioria sem significado clínico. Discrepâncias no desenvolvimento da vesícula em relação ao leito hepático resultam em angulação ou dobra do fundo vesicular, criando uma extremidade bulbosa expandida, comparada ao aspecto do barrete frígio (Ingl. phrygian cap). É a anomalia mais comum da vesícula, melhor observada em radiografias (colecistografia) e considerada sem importância fisiopatológica.

Formato de frasco de Erlenmeyer. Emil Richard A. Erlenmeyer - químico alemão (1825-1909) - embora responsável pela síntese de compostos químicos importantes, é mais conhecido pela invenção de um frasco de vidro com corpo cônico, base larga e gargalo estreito, bastante usado em laboratórios e que leva o seu nome.
A doença de Gaucher, resultante do acúmulo intracelular de glicocerebrósides por deficiência da enzima glicocerebróside-glicosidase, provoca alterações esqueléticas e hematológicas, sobretudo devido à ocupação dos espaços medulares pelas células de Gaucher. A anormalidade esquelética mais comum é a falta de remodelagem da porção distal do fêmur e proximal da tíbia, não havendo funilização e cilindragem adequadas destas peças ósseas, que perdem a concavidade normal e se tornam retificadas, assemelhando-se a um frasco de Erlenmeyer. O quadro radiológico é fortemente sugestivo de doença de Gaucher. Outras osteopatias mais raras, como a doença de Pyle (displasia crânio-metafisária) e a osteopetrose, bem como a talassemia, podem configurar a mesma deformidade.

Sinal da biruta (Ing. windsock sign) - Biruta é aparelho que indica a direção dos ventos de superfície, empregado em aeródromos, para orientação das manobras dos aviões, e que tem a forma de uma sacola cônica instalada perpendicularmente à extremidade de um mastro (Aurélio). É também pessoa irrequieta, amalucada, adoidada.
Na atresia congênita membranácea do intestino grosso o enema baritado, ao alcançar a zona comprometida, é interrompido, configurando uma obstrução em balão algo alongado, semelhante a uma biruta e considerado por alguns como patognomônico daquela anomalia. A dilatação resulta da pressão do conteúdo intestinal contra a membrana e a parede colônica adjacente. O sinal radiológico da biruta pode ser observado também em outras atresias membranosas, como do duodeno e de outros órgãos tubulares com condições patológicas semelhantes quando examinados por contraste baritado.

Deformidade em orelhas do Mickey Mouse (Ingl. Mickey Mouse ears deformity). O camundongo Mickey foi criado, segundo alguns, em 1927 por Ub Iwerks, animador e sócio de Walt Disney ou, segundo outros, pelo próprio Walt Disney e sua mulher Lillian quando voltavam de uma viagem de negócios de Nova York para a Califórnia em 1928. Uma das características marcantes do camundongo são suas orelhas grandes e em leque, sempre visíveis e destacadas nos desenhos animados ou nas revistas em quadrinho. Na síndrome de Down (trissomia do 21) há alargamento e dilatação dos ilíacos e alongamento e afilamento do ísquio, com achatamento dos ângulos acetabulares, configurando a deformidade da pelve em orelhas do Mickey Mouse. Este aspecto é melhor observado no recém-nascido. Aplica-se a mesma comparação a outras situações. Orelhas deformadas, às vezes de tamanho e angulação anormais, têm recebido denominacões ofensivas como orelhas de morcego, em concha e do Mickey Mouse.

Maçã mordida, argola de guardanapo e carretel. - O exame contrastado do intestino grosso - enema opaco - tanto pela técnica de enchimento como pela de duplo-contraste (técnica de Welin) é muito importante na propedêutica dos tumores colônicos, indicando defeitos de enchimento e alterações do padrão mucoso.
Uma das apresentações típicas de câncer de intestino grosso, infelizmente já avançado, é o defeito de enchimento comparado ao aspecto de "maçã mordida" (Ingl. apple-core lesion). É costume popular segurar a maçã pelas extremidades e, girando-a, comê-la na parte central, deixando apenas o "miolo" com algumas irregularidades resultantes das mordidas e pequena porção da polpa nas pontas. O adenocarcinoma, principalmente ao nível do retossigmóide, tende a infiltrar circularmente toda a parede colônica, provocando retração e fibrose do segmento e conseqüente redução da luz - carcinoma estenosante - o que explica, ao enema baritado, a imagem de estreitamento anular com alteração do relevo mucoso. Empregam-se também com equivalente valor diagnóstico as expressões "lesão em carretel" e " imagem em anel ou argola de guardanapo", pois ambas traduzem o mesmo quadro anátomo-radiológico.

Coluna em Bambu (Ingl. bamboo spine). A espondilite anquilosante (EA) é uma doença inflamatória de causa desconhecida que afeta principalmente o esqueleto axial, sobretudo as articulações sacro-ilíacas e vertebrais, embora possa apresentar manifestações músculo-esqueléticas generalizadas, mais comum no homem que na mulher e que inicia-se geralmente na 2ª ou 3ª década. As articulações da coluna vertebral sofrem inflamação e fibrose e, com o progredir do processo, há destruição das bordas dos corpos vertebrais e ossificação metaplásica e endocondral dos discos, gerando anquilose. A calcificação e ossificação metaplásica dos ligamentos para-vertebrais dão origem à formação de pontes ósseas, denominadas sindesmófitos. O quadro final é de uma coluna rígida, com fusão dos corpos vertebrais e dos ligamentos, lembrando o caule cilíndrico e inflexível do bambu com os respectivos nós e entrenós a intervalos regulares. O aspecto radiológico é característico.
A primeira análise da EA parece ter sido a do médico irlandês Bernard Connor que, em 1691, publicou um livro descrevendo "esqueleto obtido em cemitério de igreja ou ossário" em que os ossos estavam "tão intimamente unidos, com seus ligamentos primorosamente ossificados e suas articulações tão apagadas, que pareciam ser formados por uma só peça óssea contínua". (cit. Resnick, D.- Diagnosis of Bone and Joint Disorders). Há também os pêlos em bambu (ingl. bamboo hairs) em que ocorre intussuscepção da haste do pêlo na zona do início da ceratinização, com formação de nodosidades e invaginações. Este tipo de tricose faz parte da rara síndrome de Netherton: eritrodermia ictisioforme congênita associada a anomalias dos pêlos do couro cabeludo.

Polegar do Carona ( ingl. hitchhiker thumb deformity ). Carona é pessoa que viaja sem pagar a passagem (nos bondes e outros veículos) ou que entra de modo sub-reptício em locais de entrada paga. Refere-se também ao gesto de solicitar carona em automóvel que passa, estendendo-se o polegar na direção que se deseja viajar. Na artrite reumatóide o grau de mal-alinhamento articular varia com a extensão da doença. Em alguns casos pode ocorrer limitação dos movimentos e hiperextensão da falange distal do polegar, como se o paciente estivesse com o mesmo constantemente na posição de pedir carona. Ocorre também na displasia diastrófica, pois nesta anomalia o polegar pode projetar-se em ângulo reto sobre os demais dedos.

Rosário raquítico e posição de Buda. O raquitismo é doença da infância e caracteriza-se pela mineralização insuficiente do osteóide (osso imaturo) e por anormalidades do crescimento do esqueleto, relacionado a hipovitaminose D, que por sua vez resulta de vários distúrbios metabólicos.
A falta de calcificação nos locais de crescimento ósseo provoca uma desorganização da cartilagem de crescimento, que se torna alargada e aumentada de volume, formando massa condróide desorganizada, de mistura a osteóide não calcificado e configurando pequena nodosidade. Estas alterações, no tórax da criança raquítica, apresentam-se como uma série de pequenas saliências ou nodosidades enfileiradas, dispostas ao longo da parede anterior da caixa torácica, mais precisamente ao nível das junções (articulações) costocondrais. Este aspecto clínico foi comparado às contas de um terço, recebendo o nome de rosário raquítico (ingl. rachitic rosary). O rosário, como prática religiosa, é um conjunto de contas enfiadas, que se fazem passar entre os dedos enquanto se vão recitando 150 ave-marias divididas em 15 dezenas, cada um precedida de um padre-nosso.
Ainda como resultado do processo de mineralização deficiente do esqueleto e modelagem óssea defeituosa, as crianças raquíticas podem apresentar outras deformidades, tais como cabeça quadrada, tórax em quilha ou peito de pombo, devido à projeção anterior do esterno, fronte olímpica, isto é, bossas frontais salientes, tíbia em lâmina de sabre, epífises em taça e maior propensão a fratura em galho verde. Podem também ter leve cifose torácica, abdome protruso, arqueamento dos membros inferiores e fácies apática, tendendo a permanecerem imóveis e assentadas na posição de Buda ( – O Iluminado, fundador do budismo, onde o indivíduo aprende a desapegar-se de tudo que é transitório, o que deve explicar aquele aspecto distante e impessoal das suas imagens vistas nos templos budistas). (bas. em parte em Netter, F. The Ciba Collec. of Medical Illustrations, Musculoskeletal System).

Corcunda da Viúva Herdeira - A osteoporose (literalmente “osso poroso”) caracteriza-se pela perda progressiva da massa óssea por unidade de volume, com risco evidentemente aumentado de fraturas. Na coluna vertebral os corpos vertebrais sofrem fraturas em cunha por compressão, acompanhadas de dor, muitas vezes precipitadas por atividades de rotina, como levantar-se, curvar-se, etc. que em circunstâncias normais não seriam suficientes para causar fratura. Como cada episódio de colapso vertebral causa cifose progressiva, a altura do indivíduo pode diminuir de 2 a 4 cm ou mais. Tanto a cifose como a redução da altura são sinais clínicos fidedignos de doença avançada. Estas alterações são muito mais acentuadas na mulher na pós-menopausa, que se apresenta com uma protuberância ou giba na região dorsal resultante da cifose exagerada, recebendo a denominação de corcunda da viúva herdeira (Ingl. Dowager’s hump, Fr. Douairière ). Provavelmente esta acepção tem procedência por ser a osteoporose muito mais comum em mulheres idosas e supostamente herdeiras de uma renda/dote, dos títulos de nobreza ou dos bens do marido morto.

Areia cerebral – A glândula pineal é um pequeno órgão em forma de cone ou pinha (daí o nome), tem apenas 5 a 7mm de diâmetro, pesa 100 a 180mg, secreta melatonina ( substância com ação antigonadotrófica) e localiza-se entre os colículos superiores na base do cérebro. Por ocasião da puberdade, ela começa a sofrer calcificação, isto é, deposição de pequenas concreções calcárias de significado desconhecido e que podem ser vistas em radiografias e tomografias de crânio, designadas como areia cerebral ou acérvulo ( Lat. acervulus cerebri, ingl. brain sand) , por semelhança com as partículas de areia (fino detrito de quartzo e de outras rochas cristalinas). A calcificação, segundo vários autores, é fisiológica, extracelular e constituída de carbonato e fosfato de cálcio, não interferindo na atividade funcional da glândula. Outros a consideram como patológica /distrófica.
Curiosamente, a pineal foi considerada a “residência da alma” pelo filósofo e matemático francês Descartes ( Skinner, The origin of medical terms).

Cisto de Chocolate e Queimadura de Pólvora
Endometriose – condição definida como a presença de endométrio, fora do corpo uterino – pode ocorrer em vários órgãos, porém, mais freqüentemente nos ovários, onde forma inicialmente pequenas lesões avermelhadas ou azuladas de alguns milímetros. Com o tempo, podem sofrer cistificação e aumentar de volume e, devido a episódios hemorrágicos, apresentar conteúdo líquido castanho-escuro de sangue alterado, com aspecto de chocolate. Foram, por isso, denominadas cistos de chocolate. Por outro lado, os focos de endometriose antiga ou na fase de cura, sobretudo quando na superfície peritonial, mostram-se de cor castanha e de aspecto pulverulento devido a hemossiderose, isto é, ao acúmulo de hemossiderina, pigmento resultante da degradação da hemoglobina nas áreas de hemorragia em organização. Estas alterações foram comparadas macroscopicamente a queimaduras de pólvora (ingl. "powder burns").

Haste de Cachimbo
Na forma hepatosplênica da esquistossomose pode ocorrer fibrose significativa nos espaços portais, provocando, junto a outros fatores, a síndrome de hipertensão portal. O aspecto desta fibrose peculiar foi descrito em 1904 pelo médico inglês Symmers (W. St. C.), quando trabalhava no Egito, sob a denominação de "clay pipestem cirrhosis" (clay: barro (branco); stem: haste, cabo, tubo; pipe: cachimbo), isto é, cirrose em haste de cachimbo de barro. Este parece ter sido um tipo de cachimbo popular e usado mais por camponeses. Os espaços portais são alargados por fibrose branco-nacarada, de forma ora irregular, ora arredondada e ovóide, muitas vezes contendo um ramo maior da veia porta de luz aberta, algo dilatada e totalmente envolta pela fibrose, assemelhando-se, em corte transversal, a uma haste ou tubo de cachimbo seccionado.
É a seguinte a descrição de Symmers: "quando um trato portal é cortado transversalmente os lúmens dos vasos e dos ductos biliares estão embutidos no centro de uma área circular ou oval de tecido conjuntivo branco, cujo diâmetro mede em média 1/6 a 1/4 de polegada; os cortes longitudinais dos canais revelam massas de aspecto e espessura similares, de modo que a superfície de corte do fígado parece como se muitas hastes ou cabos de cachimbo de barro tivessem sido inseridas ou espetadas no órgão sob vários ângulos" (AFIP, Path. of Tropical Diseases and Extraordinary Diseases, pág. 496). O trabalho de Symmers foi "Uma nova forma de cirrose hepática devida à presença de ovos de S. haematobium". No Egito a esquistossomose urinária foi conhecida por muito tempo como hematúria egípcia. As micções sanguinolentas eram de fato muito comuns em meninos e adolescentes egípcios. Tal fato, para leigos pouco instruídos, foi considerado o equivalente masculino da menstruação feminina e até mesmo como um sinal de virilidade (cit. Figueiredo Mendes, O Fígado na Esquistossomose). Há também o ureter em haste de cachimbo, visto em casos de tuberculose urinária avançada, quando o ureter mostra-se retificado e direcionado desde a pelve renal até a bexiga, sem as curvaturas usuais.

Tireoidite de Hashimoto
A tireoidite de Hashimoto caracteriza-se por aumento progressivo e indolor da tireóide, ocorre principalmente em mulheres de meia idade, apresenta intenso infiltrado de linfócitos que virtualmente substituem o parênquima tireoidiano e é considerada como o arquétipo de doença autoimune órgão-específica. O epônimo deve-se a Hakaru Hashimoto, um cirurgião japonês, que publicou 4 casos sob a denominação de "struma linfomatosa" em uma revista alemã em 1912. Na década de 30 o conceito desta doença como entidade distinta da estruma de Riedel foi sustentado pelos médicos ocidentais, usando o termo doença de Hashimoto. Surpreendentemente este epônimo não era comumente empregado no Japão até anos após o término da 2ª Guerra Mundial em 1945. O Dr. Akita, um cirurgião do mesmo departamento de Hashimoto nos anos 50, ao retornar de um estágio em Detroit, chamou a atenção para o fato de que o termo era freqüentemente usado nos países ocidentais. O próprio Dr. Akita, agora professor emérito da Universidade de Kagoshima, investigou a história não bem conhecida do Dr. Hashimoto, constatando o seu nascimento em 1881, filho de um médico generalista, na zona rural da Mie Prefecture, Japão. Seu curso de pós-graduação de 1908 a 1912 ocorreu no departamento de cirurgia da Escola Médica de Fukuoka, Universidade Imperial de Kyoto, quando estudou espécimes de tireóide removidos cirurgicamente e descreveu meticulosamente os aspectos clínicos e histopatológicos de 4 casos, cuja alteração linfóide peculiar ele chamou de "struma linfomatosa". Todas as pacientes eram mulheres, com idades entre 40 a 64 anos. Após período de estudo na Alemanha, voltou à sua cidade natal na Mie a fim de suceder a seu pai na prática da medicina geral. Nos 20 anos seguintes exerceu com sucesso a cirurgia. Lamentavelmente morreu, de modo inesperado, de febre tifóide em 1934, aos 52 anos, presumivelmente transmitida por um de seus pacientes. Um antigo colega de turma descreveu-o como reservado, aplicado e humano. Em 1973 a população de Iga, sua cidade natal na Mie Prefecture, erigiu um busto em sua memória (bas. em artigo do Prof. Munetomo Enjoji, Universidade de Kyushu, Hukuoka, Japão, conf. Boletim da Academia Internacional de Patologia, nº 1, 2000).